Alamat : ..................................
Usia : ..................................
Pekerjaan : ..................................
Jumlah Tanggungan Keluarga : ..................................
Penghasilan/bulan : ..................................
Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan beasiswa ke Kopertis bagi:
Nama Mahasiswa : ..................................
Alamat : ..................................
Fakultas : ..................................
Jurusan/Program Studi : ..................................