Menerangkan bahwa saya adalah pemilik dari motor dengan nomor polisi ___________ merk ___________ tahun pembuatan ___________.
Untuk itu, dengan ini saya memberikan kuasa kepada:
Nama: ___________
Tempat, tanggal lahir: ___________, ___________
Alamat: ___________
Nomor telepon: ___________
Untuk mengambil BPKB motor tersebut di Kantor Samsat (Surat Administrasi Kendaraan Bermotor) ___________ pada tanggal ___________.
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
(Tanda tangan)